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I have read the above Patient Rights and Responsibilities and Notice of Privacy Practices provided by Wise Choices PRC. I understand the Limitation of Services expressly stated. I understand I may have a paper copy of the Privacy Practices upon my request. Having been made fully informed of the nature of the services offered, I willingly enter a relationship of accepting help and assistance from Wise Choices Pregnancy Resource Center. *

He leído los Derechos y responsabilidades del paciente y el Aviso de prácticas de privacidad proporcionados por Wise Choices PRC. Entiendo la Limitación de Servicios declarado expresamente. Entiendo que puedo tener una copia impresa de las Prácticas de privacidad si lo solicito. Habiendo sido plenamente informado de la naturaleza de los servicios ofrecido, voluntariamente entro en una relación de aceptación de ayuda y asistencia del Centro de Recursos para el Embarazo de Wise Choices.

I Accept / Acepto